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广州市社会医疗保险办法(二)

编辑:admin       更新时间:2015-8-5 10:00:13

第四章 社会医疗保险管理

  第四十三条 社会保险经办机构承担以下职责:

  (一)办理本市社会医疗保险事务;

  (二)负责社会医疗保险基金的支付、管理和稽核;

  (三)编制社会医疗保险基金预、决算,审核支付社会医疗保险费用;

  (四)设立和管理社会医疗保险个人账户,管理就医凭证在社会医疗保险事务领域的应用;

  (五)与定点医疗机构、定点零售药店签订社会医疗保险服务协议;

  (六)对定点医疗机构、定点零售药店执行社会医疗保险政策、规定及履行服务协议等情况进行日常监督检查、业务指导和考核,按照社会医疗保险有关规定和服务协议的约定予以处理;

  (七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况;

  (八)负责个人权益记录管理,向用人单位和参保人员宣传社会医疗保险政策,并提供社会医疗保险查询、咨询服务;

  (九)负责社会医疗保险信息系统的应用管理;

  (十)国家、省和本市规定的其他职责。

  第四十四条 用人单位和个人应当遵守以下规定:

  (一)如实提供资料办理社会医疗保险有关手续;

  (二)按时足额缴纳社会医疗保险费;

  (三)按照社会医疗保险有关规定使用社会医疗保险统筹基金或者个人账户资金,按照规定结算医疗费用;

  (四)遵守有关行政管理部门规定的医疗机构和零售药店规章制度;

  (五)遵守国家、省和本市社会医疗保险的其他规定。

  第四十五条 持有卫生计生行政管理部门或者食品药品监管行政管理部门颁发的有效执业证件的医疗机构和零售药店,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以向市人力资源和社会保障行政管理部门提出承担社会医疗保险定点服务的申请,由市人力资源和社会保障行政管理部门审查其资格。符合定点资格的,与社会保险经办机构签订社会医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店,由市人力资源和社会保障行政管理部门向社会公布。

  承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店,由市人力资源和社会保障行政管理部门在取得社会医疗保险定点资格机构的范围内确定,并由社会保险经办机构与其签订协议。

  第四十六条 定点医疗机构应当具备以下条件:

  (一)遵守国家、省和本市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

  (二)取得执业许可证并正式营业的时限、医疗服务场地使用权和面积、在册执业医师数量等符合社会医疗保险有关规定;

  (三)诊疗科目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等符合卫生计生行政管理部门有关法律法规的要求,满足社会医疗保险参保人员的医疗服务需求;

  (四)信息系统等条件能满足社会医疗保险参保人员就医管理及费用结算需求;

  (五)医疗机构及其职工已按照规定参加本市社会保险,并按时足额缴纳社会保险费;

  (六)医疗机构负责人及相关人员熟悉本市社会医疗保险规定与基本操作,熟悉医疗卫生的政策、法规。

  对符合条件的镇卫生院、社区卫生服务机构、中医医疗机构、村卫生站及养老机构内设的医疗机构,市人力资源和社会保障行政管理部门应当给予优先定点。

  定点医疗机构因违规被社会保险经办机构解除服务协议的,由市人力资源和社会保障行政管理部门取消定点资格,且在之后的3个年度内不得申报定点资格。

  第四十七条 定点零售药店应当具备以下条件:

  (一)遵守药品管理及物价管理等法律法规,严格规范药品进货渠道,对药品购进、销售、库存实行计算机管理,有健全和完善的药品质量保证制度和设施;

  (二)经营场所使用权、面积和布局符合社会医疗保险有关规定,并正式营业,且近一年内在食品药品监管等行政管理部门无违法违规记录;

  (三)符合食品药品监管行政管理部门有关法律法规的要求,销售药品服务设施及信息管理系统等能满足社会医疗保险参保人员对销售药品服务、药品费用结算及监督管理要求;

  (四)零售药店及其职工已按照规定参加本市社会保险,并按时足额缴纳社会保险费;

  (五)零售药店负责人及相关人员了解社会医疗保险的规定与基本操作,熟悉药品管理与销售的政策、法规;

  (六)在经营场所内设置医疗保险专用收费系统,并与社会保险经办机构的医疗保险监控系统连通,杜绝使用参保人员个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取现金。

  现有的定点零售药店应当在2015年12月31日之前设置医疗保险专用收费系统,并与社会保险经办机构的医疗保险监控系统连通。逾期未整改的,由社会保险经办机构解除服务协议。

  定点零售药店因违规被社会保险经办机构解除服务协议的,由市人力资源和社会保障行政管理部门取消定点资格。被取消定点资格的零售药店,当事零售药店以及其企业负责人开办的其他零售药店,在之后的3个年度内不得申报定点资格;连锁经营企业在1个年度内累计被取消定点资格2家及以上的,其开办的其他连锁药店在之后的3个年度内不得申报定点资格。

  第四十八条 定点医疗机构、定点零售药店标牌由市人力资源和社会保障行政管理部门委托社会保险经办机构统一制作、管理、颁发,定点医疗机构、定点零售药店应当妥善保管、维护,不得复制、伪造、转让或者损毁,遗失或者意外损毁应当及时向社会保险经办机构报告,并予以相应处理。

  社会保险经办机构终止或者解除协议后,医疗机构、零售药店应当将标牌交回社会保险经办机构处理。

  第四十九条 社会保险经办机构应当对定点医疗机构、定点零售药店进行年度综合考核,考核内容包括:

  (一)社会医疗保险基础管理情况;

  (二)为参保人员提供社会医疗保险服务情况;

  (三)定点零售药店经营质量管理情况;

  (四)定点医疗机构医疗费用控制情况;

  (五)社会医疗保险信息系统建设及管理情况;

  (六)属于社会医疗保险服务范围的其他情况。

  第五十条 参保人员就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。

  参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药,须出示有效的社会医疗保险凭证,并配合定点医疗机构、定点零售药店进行身份的核对;在其出示有效的社会医疗保险凭证前,就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

  急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的,应当在入院3日内补办相关手续,家属或者其他陪同人员应当配合办理相关手续。

  第五十一条 经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保人员,可以自主选择本市任一住院定点医疗机构就医。

  参保人员应当配合定点医疗机构执行卫生计生行政管理部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用,社会医疗保险统筹基金不予支付。

  住院参保人员必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的,定点医疗机构须经参保人员或者家属同意并签字。

  参保人员出院时,定点医疗机构开具出院医嘱中,出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需,一般不超过7日量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用,社会医疗保险统筹基金不予支付。

  第五十二条 参保人员跨年度连续住院、进行门诊特定项目治疗的,其上年度发生的医疗费用原则上转到新年度结算;参保人员需分年度累计医疗费用的,由定点医疗机构向社会保险经办机构申请分段结算。统筹基金的起付标准按照入院或者开始治疗时当年度的标准计算。

  第五十三条 参保人员在住院期间因病情需要转院治疗的,其起付标准费用按一次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的,参保人员须在转入医院补交起付标准费用差额;低于转出医院的,不需另付起付标准费用。

  第五十四条 参保人员在年度内发生社会医疗保险险种变更的,按照参加不同险种期间发生的医疗费用分别计算,并分别累计年度最高支付限额。

  参保人员在住院期间发生社会医疗保险险种待遇变更的,须办理医疗费用分段结算,医疗待遇标准按照办理结算时应享受的有关标准计算,其起付标准费用按一次住院计算,对定点医疗机构分别计算住院人次。

  第五十五条 经指定定点医疗机构确诊符合指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病准入标准的参保人员,可以按照规定到指定定点医疗机构相应专科就医。

  第五十六条 参保人员应当按照规定在选定定点医疗机构或者指定专科医疗机构进行普通门诊就医。

  参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量:处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于已明确的慢性病、老年病或者特殊情况,处方用量可以适当延长,但医师应当注明理由。

  第五十七条 参保人员在境内异地居住、异地工作、外出学习或者学生休假休学期间就医,以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医,在异地医疗机构发生的属于本市社会医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由社会保险经办机构按照规定予以报销。

  职工社会医疗保险统筹基金对参保人员异地就医医疗费用的支付标准,按照本市同级定点医疗机构标准执行。

  城乡居民社会医疗保险统筹基金对参保人员异地就医医疗费用的支付标准,按照城乡居民社会医疗保险有关规定执行。

  第五十八条 参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用,由社会保险经办机构根据市人力资源和社会保障行政管理部门确定的有关标准及付费方式与定点医疗机构结算。

  市人力资源和社会保障行政管理部门根据经济社会发展水平、医疗服务价格变化、医疗技术发展水平和社会医疗保险基金结余等情况,适时调整社会保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算标准。

  第五十九条 有关就医管理办法、医疗费用结算方式和办法,由市人力资源和社会保障行政管理部门会同财政、卫生计生行政管理部门另行制定。

第五章 社会医疗保险基金

  第六十条 医疗保险基金包括职工医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金,纳入社会保障基金财政专户。

  职工医疗保险基金范围涵盖职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险,其中职工社会医疗保险基金包括统筹基金和个人账户。

  城乡居民医疗保险基金范围涵盖城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险。

  医疗保险基金按照职工医疗保险、城乡居民医疗保险分别建账,分账核算,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

  第六十一条 医疗保险基金的银行计息按照国家有关规定执行,医疗保险基金免征税、费。

  第六十二条 社会保险经办机构应当认真执行社会保险基金财务制度,按年度编制医疗保险基金收支预算。

  社会保险经办机构编制的医疗保险基金预算,经市人力资源和社会保障、财政行政管理部门审核后,按照程序报批。

  第六十三条 社会保险经办机构应当做好医疗保险基金会计核算和财务统计分析工作,认真落实社会保险基金会计制度,加强医疗保险基金会计核算工作。

  第六十四条 在保证基金安全的前提下,由市财政行政管理部门会同市人力资源和社会保障行政管理部门,根据国家规定制定医疗保险基金的保值增值计划并组织实施。

  第六十五条 市人力资源和社会保障行政管理部门应当建立用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店遵守医疗保险基金管理制度的社会诚信管理体系,将其遵纪守法、诚实守信等情况依法纳入社会诚信管理体系。

  定点医疗机构、定点零售药店由于违反医疗保险基金管理规定而受到行政处罚的,市人力资源和社会保障行政管理部门应当向社会公布。

第六章 附则

  第六十六条 本办法所称的参保人员,是指参加本市社会医疗保险并按时足额缴费的人员。

  本办法所称的基本医疗费用,是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用,但不含个人按照规定比例先自付的费用以及超限额标准的费用。

  本办法所称的职工医保年度,是指每年7月1日至次年6月30日。

  本办法所称的居民医保年度,是指每年1月1日至12月31日。

  本办法所称的社会申办退休人员,是指参加职工养老保险的非在职人员,达到法定退休年龄后,经核准在本市行政区域内的社会保险经办机构按月领取职工养老保险基本养老金的退休人员。

  第六十七条 离休人员、老红军以及符合规定的一至六级残疾军人的医疗待遇不变,医疗费用按照原资金渠道解决。

  第六十八条 用人单位可以自行建立单位补充医疗保险制度。

  企业或者自收自支事业单位缴纳职工补充医疗保险费和自行建立单位补充医疗保险制度的费用,在本单位上年度工资总额5%以内的部分,按照财务有关规定列支;财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额5%以内部分,在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的,按照税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。

  其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。

  第六十九条 依法获得相关就业证件和外国人居留证件并在本市合法就业的外国人,应当按照本办法参加职工社会医疗保险,享受职工社会医疗保险待遇。

  在本市合法就业的港、澳、台同胞参照前款规定执行。

  国家另有规定的,按照国家规定执行。

  第七十条 本办法自2015年7月1日起施行。本办法施行前,社会医疗保险的征缴和待遇标准仍按照原标准执行。